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医保报销注意!这六种情况不报销

2024-03-07 09:23:56

    医保一直是人们比较关心的话题,我们日常的买药、看病都离不开医保。
    但实际使用过程中,有不少小伙伴对医保的报销范围不够了解,导致费用无法报销。

    那么,哪些费用医保不能报?哪些费用又是医保能够报销的呢?

    鱼小保已经为大家整理好了。Mark再看!!

    这六种情况,医保不报销

    一、工伤事故不报

    如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,应由社会保险中的工伤保险承担,医保不再重复报销

    二、第三方责任不报

    由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。

    如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担,那具体责任人则由相关部门/机构来认定,比如交警方/民警方等。

    如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿,剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。

    三、非医保目录不报

    基本医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,比如除了“起付线和封顶线”,还有专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录)。

    只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。所以在医保目录以外的医疗费用,如整形、美容、减肥等产生的医疗费用,医保不予报销

    四、公共卫生服务不报

    由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由公共卫生费用支付,所以医保就不报销了。

    五、境外就医不报
    针对境外就医所产生的医疗费用,医保是不予报销的。

    六、非定点医疗机构就医不报

    在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(除急诊外),医保不予报销。

    哪些费用可以报销?

    那医保能够报销哪些费用?

    这主要得看医保目录、医保目录包括医保药品目录和诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

    一、什么是基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围?

    为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,北京市规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

    参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定予以支付。

    (一)基本医疗保险药品目录

    基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。

    甲类药品


    临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

    乙类药品


    可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

    (二)诊疗项目目录

    临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

    不予报销的诊疗项目:如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

    (三)医疗服务设施目录

    定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

    不予报销的医疗服务设施:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

    二、医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

    按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。

    大家在实际使用时,应该先弄清楚医保可报销的费用,避免因此带来不必要的麻烦。

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