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2020医保大变化,国家医保局明确:9月起这8类药不再报销

2020-08-05

    近日,医保有了大变化。

    国家医保局公布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》(以下简称暂行办法),确定医保药品目录的调整规则以及对基本医疗保险用药范围,暂行办法自9月1日起施行。


    其中,办法第八条有明确规定:预防性疫苗不纳入《基本医疗保险药品目录》,这一规定引发大家关注。预防性疫苗包括哪些疫苗,之前免费接种的疫苗今后也需要自费了吗?

    我国的疫苗分类

    根据《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》等法律法规,我国疫苗主要分为两类:第一类疫苗和第二类疫苗。

    第一类疫苗是指政府免费向公民提供、公民应当依照政府的规定受种的疫苗,卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、白破疫苗等均属于第一类疫苗,适龄人群可以免费接种。

    第二类疫苗是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗,人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗就属于第二类疫苗。

    什么是预防性疫苗?

    那么,暂行办法提到的预防性疫苗是指什么,预防性疫苗具体包括哪些疫苗?据了解,预防性疫苗与治疗性疫苗相对应,主要是指起免疫预防作用的疫苗。

    预防性疫苗的接种对象是健康群体,接种预防性疫苗的目的是为了预防疾病。而治疗性疫苗的接种对象大多是已患病人群,接种的目的是为了治疗疾病。常见的乙肝疫苗、流感疫苗、人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗等疫苗均属于预防性疫苗。

    第一类疫苗也需要自费接种?

    暂行办法出台后,不少人产生疑惑,此前免费接种的第一类疫苗也属于预防性疫苗,今后是不是第一类疫苗也需要自费接种?目前第一类疫苗的费用由谁承担?

    国家医保局此前表示,根据《中华人民共和国社会保险法》,应由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围,包含疫苗在内的疾病预防控制等项目应通过公共卫生服务渠道予以解决。由此可见,即使预防性疫苗没有被纳入医保,也并不意味着居民就要自费接种疫苗。

    关于将疫苗纳入医保的讨论也一直不断。近年来,将第二类疫苗纳入医保报销范围的呼声不断,已有部分城市允许市民在接种自费疫苗时刷医保卡报销。

    此前也曾有全国人大代表建议将第二类疫苗纳入医保报销范围。

    2019年9月,国家医保局对此答复表示,从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看,当前基本医疗保险制度主要还是立足于为群众提供基本医疗保障,着力满足基本医疗需求,并通过门诊按人头付费,部分承担家庭医生签约服务费等措施激励家庭医生和参保人健康管理的健康促进工作,还没有能力将支付范围扩大到包括二类疫苗等非治疗性的、预防性的项目。

    《基本医疗保险用药管理暂行办法》重点内容提醒

    -9月起,这8类药不再报销-《暂行办法》明确规定,以下8类药品不纳入《基本医疗保险药品目录》:

    (一)主要起滋补作用的药品;

    (二)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

    (三)保健药品;

    (四)预防性疫苗和避孕药品;

    (五)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

    (六)因被纳入诊疗项目等原因,无法单独收费的药品;

    (七)酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外),口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;(八)其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

    在基层,医保卡用于购买保健品、增强性功能的药品、酒制剂等情况较为多见,以前有些地方医保政策提出不能使用职工医保个人账户购买保健品和生活用品等。主要原因是涉嫌盗刷国家医保基金,以往仅实行属地管理,各地执行不一,此次国家正式出台文件,今后对定点医疗机构、药店的医保监管会更加严格。

    -列入负面清单等情形的药品直接调出药品目录-《暂行办法》明确,有下列情形之一的,经专家评审后,直接调出《药品目录》:

    (一)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品;

    (二)被有关部门列入负面清单的药品;

    (三)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品;

    (四)通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品;

    (五)国家规定的应当直接调出的其他情形。

    符合以下情况之一的,经专家评审等规定程序后,可以调出《药品目录》:

    (一)在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品;

    (二)临床价值不确切,可以被更好替代的药品;

    (三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

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