首页> 动态> 社保资讯 > 正文

注意,这6种情况,医保不能报销!

2022-09-14 13:52:26

    朋友们,你知道不是的医保费用都能报销的吗?

    今天51酱来跟大家讲讲医保的六不报,记得收藏,万一以后忘了还能找出来看看~

    这6种情况医保不能报销

    一、境外就医不报

    这点,我想大家都能理解,医保是咱们的制度,所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。

    根据《安全法》的规定,目前港澳台还属于境外。

    医保报销待遇

    二、第三方责任不报

    什么是第三方责任呢?

    就是由第三方原因导致且应第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。

    比如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担,那具体责任人则由相关部门/机构来认定,比如交警方、民警方等。相应的医疗费用应该由第三方来承担,所以医保不报。

    如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。

    医保报销待遇

    三、健康体检、养生保健不报

    这应该也不难理解吧,医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗,那么不管是健康体检,还是养生保健,都不属于治疗范畴,所以肯定不报。

    医保报销待遇

    四、工伤事故不报

    如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,则医保不报,为什么呢?

    很简单啊,咱们社保中是包含工伤保险的,所以一旦认定为工伤事故,则可以申请工伤险报销,那么咱们的医保就不再重复报销啦~

    医保报销待遇

    五、公共卫生服务不报

    什么是公共卫生服务?

    简单来说,就是由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务,主要是一些预防/控制疾病的服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等。

    这些呢基本是由来支付,所以医保就不报啦~

    医保报销待遇

    六、非医保目录不报

    很多人啊都以为医保什么都能报,实则不然,医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,比如除了咱们都知道的“起付线和封顶线”,还有专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录),只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。

    哪些医疗费用医保能报销?

    医保能够报销哪些费用,哪些医疗费用又是医保不能报销的呢?

    这主要得看医保目录。

    医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,也就是我们常说的“三大目录”。

    一、什么是基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围?

    为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,医保规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

    参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定予以支付。

    基本医疗保险药品目录

    分为甲类和乙类。

    医保报销待遇

    基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。

    甲类药品:临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

    乙类药品:可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

    诊疗项目目录

    临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

    医保报销待遇

    不予报销的诊疗项目:如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

    医疗服务设施目录

    定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

    不予报销的医疗服务设施:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

    二、医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

    按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;

    医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。

阅读 681

仅需1步,
即刻预约体验

  • *
  • *
    • 选择企业规模
    • 10人以下
    • 10至300人
    • 300人至1000人
    • 1000人以上
我已阅读并同意 《用户协议》 《隐私政策》
添加客服微信
51社保客服微信

识别二维码

申请免费试用

请选择您的咨询类型

企业业务

个体业务

立即开始咨询

与专业人员沟通解决方案

立即咨询

400-668-5151

51社保-好社保

51社保暂不提供面向个人的社保代理服务,如想了解个人社保相关知识,请扫码关注「好社保」