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2021年北京医保大变,哪些能报、哪些不能报、能报多少?

2021-09-14 16:42:16

    医保能够报销哪些费用,哪些医疗费用又是医保不能报销的呢?这主要得看医保目录。(内附查询方式)

    2021年北京医保报销

    首先,医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,也就是我们常说的“三大目录”。

    2021年北京医保报销

    什么是基本医疗保险药品目录

    诊疗项目与医疗服务设施范围?

    为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,北京市规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

    参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定予以支付。

    基本医疗保险药品目,分为甲类和乙类。

    2021年北京医保报销

    基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。

    【甲类药品】

    2021年北京医保报销

    临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

    【乙类药品】

    2021年北京医保报销

    可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

    【查询方式】

    1、“医保北京”公众号菜单栏查询

    医保北京公众号菜单栏—点击医保查询—点击医保药品查询—点击北京市医保药品报销范围—输入药品名称,进行查询(见下图指引)。

    2021年北京医保报销

    2、北京市医疗保障局官方网站查询

    打开北京市医疗保障局官方网站首页—下拉网页滚动条,找到政务服务—点击便民查询—点击北京市医保药品报销范围,进入网页,输入药品名称,进行查询。

    2021年北京医保报销

    【诊疗项目目录】

    临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

    2021年北京医保报销

    不予报销的诊疗项目:如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

    【医疗服务设施目录】

    定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

    2021年北京医保报销

    不予报销的医疗服务设施:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

    医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

    按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;

    医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。

    根据《社会保险法》相关规定

    下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围

    (一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。

    【案例一】退休的老王在市场买菜时与卖菜青年小刘发生口角,最终两人扭打在一起,导致老王右手脱臼,小刘头部血肿。经众人调解后,两人同赴定点医疗机构外科治疗。

    2021年北京医保报销

    老王和小刘虽然属于医疗保险的参保人群,但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形,因此不能予以基本医疗保险基金报销。

    【案例2】赵大爷走在路上被撞倒了,如果撞倒赵大爷的肇事者逃逸了,目前找不到,那么赵大爷看病治疗只能自己掏钱吗?

    2021年北京医保报销

    在上述情况中,如果肇事者逃逸无法找到,医保基金可以先行支付赵大爷的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”

    赵大爷这种情况应当由肇事者这个第三人负担,肇事者逃逸不支付的,可由基本医疗保险基金先行支付。医保基金先行支付后,有权向肇事者追偿。

    【案例3】冯先生在上班途中被车撞倒,也应由医保支付吗?

    2021年北京医保报销

    上述情况中,冯先生因为是在上班途中发生交通事故。首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果冯先生在交通事故责任认定中承担主要责任,则应由他个人承担医疗费用。

    如果是对方承担全部责任或主要责任,则由对方支付他的医疗费用;如果对方逃逸的,可由工伤保险先行支付他的医疗费用。

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